Селективный мутизм у ребёнка: что это и чем он не застенчивость

Селективный, или избирательный, мутизм — это тревожное расстройство, при котором ребёнок свободно говорит там, где ему спокойно, обычно дома с близкими, а в саду, школе или при малознакомых взрослых замолкает. Главное здесь — он не может заговорить, а не отказывается: ожидание, что сейчас придётся отвечать, вызывает у него замирание, как у испуганного зверька. В Международной классификации болезней МКБ-11 и в американском руководстве DSM-5 мутизм отнесён к тревожным расстройствам; в заключениях по МКБ-10 он называется «элективный мутизм», шифр F94.0.

От застенчивости его отличают срок и цена: молчание держится дольше месяца, не считая первого месяца в новом саду или школе, и мешает жить — ребёнок не может попроситься в туалет, позвать на помощь, ответить на занятии. От нарушения речи — то, что дома речь у него обычная. Помогают трое: психолог ведёт основную работу с тревогой, логопед проверяет, нет ли заодно трудностей с речью, детский психиатр ставит диагноз. Начинать лучше раньше: младшим детям помощь обычно даётся легче.

Все три картины снаружи выглядят похоже — ребёнок молчит при чужих. Различаются они тем, что происходит дома, через месяц-другой и в момент, когда к ребёнку обращаются.

Мутизм обычно начинается до пяти лет: в разных исследованиях средний возраст начала — от 2,7 до 4,6 года. Замечают его чаще всего, когда ребёнок идёт в сад или школу: дома-то всё в порядке. Встречается он нечасто: британская служба здравоохранения NHS оценивает его примерно у одного малыша из 140, у девочек немного чаще. По метаанализу 2019 года, примерно у 70 % детей с мутизмом есть и социальная тревожность — сильный страх оценки со стороны других.

Две похожие картины мутизмом не считаются. Ребёнок, который осваивает новый язык, может долго молчать на нём, но свободно общается на родном — это «тихий период», и МКБ-11 прямо исключает такие случаи. При аутизме ребёнку трудно общаться везде, в том числе с близкими дома, а при мутизме домашнее общение живое. Признаки аутизма по возрастам разобраны в статье о признаках аутизма. И если ребёнок плохо откликается на тихую речь, проверьте слух у ЛОРа или сурдолога.

Мутизм лежит на стыке специальностей, и родители нередко ходят по кругу: логопед говорит «речь в порядке, это к психологу», психолог — «со мной он не разговаривает». Работает связка, где у каждого своя задача.

Что известно о результатах. В норвежском исследовании 24 детей 3–9 лет занимались по домашней и садовской программе; через год после её окончания мутизма не было у 78 % детей 3–5 лет и у 33 % детей 6–9 лет, а через пять лет, когда в наблюдение вошли уже 30 детей, полностью без мутизма были 70 %. Исследование небольшое, но вывод совпадает с другими работами: чем младше ребёнок, тем легче идёт помощь.

Молчит ребёнок именно в саду, поэтому без воспитателя не обойтись. Начните с разговора наедине: объясните, что это тревога, а не упрямство и не плохое воспитание, и что давление делает молчание сильнее.

О чём стоит договориться:

Есть и приём, который дома не повторить. Приходите в группу до прихода остальных детей или задержитесь после: в пустой комнате вы играете с ребёнком в игру, где он говорит с вами, — называете картинки, считаете кубики. Воспитатель сначала занят своим делом в другом конце комнаты, потом подходит ближе, потом присоединяется к игре. Новый слушатель входит в уже идущий разговор. В поведенческих программах это называют постепенным введением собеседника; темп подбирает психолог.

В Speech Steps с таким запросом можно прийти к психологу и логопеду — у каждого своя часть работы.

Психолог центра работает с малышами методом песочной терапии. Среди задач названы страхи, адаптация к саду и школе, уверенность в себе, навыки общения, работа со стрессами. Песочница не требует говорить, поэтому с неё ребёнку бывает проще начать знакомство; при этом при мутизме лучше всего изучены поведенческие приёмы, и о плане работы стоит спросить психолога прямо. Для родителей психолог проводит отдельные консультации: что происходит с ребёнком и нормально ли это, как помочь ему в трудный период, как выстроить доверительные отношения.

Логопедические занятия начинаются с обязательной первичной диагностической консультации на 40 минут: сбор анамнеза, диагностика ребёнка, беседа с родителями и обсуждение программы. Сами занятия длятся от 40 до 60 минут в зависимости от возраста и программы. Возьмите на консультацию домашнее видео. Кто из психологов и логопедов принимает в центре, можно посмотреть на странице «Специалисты». Детский психиатр в центре не принимает — к нему записываются отдельно.

И честно о занятиях: встречи с психологом не перевесят ежедневного давления. Если дома и в саду продолжают требовать «скажи», прогресс будет медленным при любом специалисте. Если же дело долго не движется, это повод пересмотреть план, а не ходить дальше по инерции.

У части детей молчание со временем слабеет, но ждать не советуют. По данным NHS, чем дольше мутизм остаётся без помощи, тем дольше потом занятия. А в норвежском исследовании половине детей и через пять лет говорить вне дома было в той или иной мере трудно — тревога уходит не сразу.

Причины мутизма до конца не изучены. Обзоры говорят о сочетании нескольких факторов: врождённой склонности к тревоге и робости, тревожности у родственников и обстоятельств. Связь с травмой, которую раньше считали главной причиной, исследования не подтвердили. Чувство вины родителям понятно, но плану оно не помогает: важнее то, как взрослые ведут себя рядом с ребёнком сейчас. О нём можно поговорить и на консультации психолога для родителей.

Скорее хорошо. Шёпот одному человеку — частая картина при мутизме и удобная первая ступенька для психолога.

Сравните с сильным страхом высоты: человек хочет шагнуть, но ноги не идут. Уговоры и упрёки делают страх сильнее, спокойствие и время — слабее.

Нет. По руководству DSM-5 селективный мутизм не диагностируют, если молчание бывает только в рамках аутизма. Они бывают и вместе, но если трудно общаться и с близкими, начинают с детского психиатра.

Бывает, если в детстве он не прошёл. NHS пишет, что справиться с ним можно и взрослому, но годы молчания успевают сказаться на учёбе и работе — ещё одна причина начинать рано.

Записаться к психологу или на консультацию логопеда можно в любом из центров Speech Steps — в Москве (Медведково), Мытищах, Пушкино, Сергиевом Посаде, Санкт-Петербурге и Сочи. Выберите центр и оставьте заявку на его странице.